История болезни пояснично крестцовый остеохондроз

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела. История болезни - NewReferat.com

Безболезненная во всех отделах

Сознание, головная боль, рвота, икота, вынужденное положение головы

Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больная контактен. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена.

Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме. Рвоты нет. Головная боль отсутствует.

МЕНИНГИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Ригидность мышц затылка отсутствует. Симптомы Кернига, Брудзинского шейный (верхний) и нижний отрицательны

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Интеллект, память, ориентировка, критичность, поведение, настроение, речь, письмо, счет, праксис, схема тела, галлюцинации, сон

Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больная контактен.

Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Обонятельный нерв

При проведении раздельной обонятельной пробы, понижения (гипосмии) , потери (аносмии) , обострения (гиперосмии) и патологического раздражения корковых центров обоняния (паросмии) не выявлено.

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

(птоз, косоглазие, двоение, подвижность глаз, конвергенция, величина, форма, равномерность зрачков, реакция их на свет прямая и содружественная, реакция совместно с конвергенцией, экзофтальм, энофтальм) .

N. oculomotorius. Расходящегося косоглазия, птоза, диплопии при взгляде вперед и вверх нет, экзофтальм отсутствует. Зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих сторон.

Конвергенция и аккомодация не нарушены.

N. trochlearis. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде вниз нет; движения глазных яблок вниз в достаточном объёме.

N. abducens. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде кнаружи нет; движения глазных яблок кнаружи не ограничены.

Тройничный нерв

(боли, точки Вале, чувствительность, движения нижней челюсти, тризм, корнеальный и мандибулярный рефлекс) .

Все виды чувствительности лица, языка, слизистых сохранены, болезненности нервных стволов нет. Поли - и парестезии в области лица не выявлено. Спазма и атрофии жевательной мускулатуры не наблюдается, движения нижней челюсти в полном объёме.

Корнеальный рефлекс сохранен S=D.

Лицевой нерв

(мимическая мускулатура, блефароспазм, надбровный рефлекс) .

Ассиметрии лица не наблюдается. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Углы рта на одном уровне, не опущены. Складки лба при наморщивании лба не сглажены.

При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается. Надбровный рефлекс - сохранен S=D

Отоневрологическое обследование

Острота слуха (шепотная речь) не изменена (D=S) . Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Пробы в позе Ромберга отрицательные. Тошноты, рвоты, нистагма нет.

Языкоглоточный, блуждающий нервы

(глотание, фонация, мягкое небо, глоточный рефлекс, боли в глотке, миндалинах, ухе)

Функция глотания не нарушена. Осмотр полости рта: небные занавески и язычок расположены симметрично и при фонации равномерно подвижны с обеих сторон. Вкусовая чувствительность языка не нарушена. Атрофия и фибриллярные сокращения языка отсутствуют.

Глоточный и небный рефлексы не усилены.

Добавочный нерв

(поднимание плеч, повороты головы, атрофии, фасцикуляция)

Мышечный тонус трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы не изменен. Поднимание плеч и повороты головы осуществляются в полном объёме, атрофий и фасцикуляций нет.

Подъязычный нерв

Положение языка в полости рта - по средней линии. Девиации языка нет. Артикуляция не нарушена.

Вкус

www.newreferat.com

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника: причины, симптомы, стадии, диагностика, лечение, профилактика

  • Спазм артерий стоп и ощущение постоянного холода в ногах;
  • Нарушение работы внутренних органов.

К неспецифичным симптомам остеохондроза относятся раздражительность, упадок сил, быстрая утомляемость, слабость, проблемы со сном и мочеполовой системой.

Стадии

Заболевание развивается и может проходить 4 стадии при отсутствии лечения:

Первая

В этот период возникают трещины межпозвоночных дисков.

Человек может испытывать дискомфорт в области спины, который усиливается при нагрузках и исчезает во время отдыха. Боли могут быть постоянными или временными и стреляющими.

На первой стадии симптомы не доставляют сильного неудобства, поэтому мало кто обращается за помощью к специалистам.

Вторая

Между позвонками начинает уменьшаться расстояние, нервные окончания защемляются, фиброзное кольцо продолжает разрушаться.

Боли в этот период носят ярко выраженный характер, могут отдавать в голень и бедро, в области поясницы чувствуется жар или холод. Начинаются приступы болей, сопровождающиеся парестезией (мурашками на коже) и обильным потоотделением.

На второй стадии многие задумываются о консультации врача.

Третья

Отличается сильными болями и искривлением позвоночника из-за уменьшения его длины. Дискомфорт и болевые ощущения могут возникать резко, простреливают в ногу и пальцы.

Эта стадия характеризуется появлением костных остеофитов, которые сдавливают сосуды, ткани и нервы.

Четвертая

Человек чувствует затруднения при передвижении из-за искривленного позвоночника.

На этой стадии появляются костные разрастания. Запущенный остеохондроз пояснично-крестцового отдела может привести к инвалидности.

Боли не исчезают, появляется хромота и выраженный сколиоз.

Возможные осложнения

Как утверждают врачи, практически каждая третья причина инвалидности - заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе, остеохондроз.

Если не начать лечение заболевания пояснично-крестцового отдела вовремя, то избежать мучительных постоянных болей не удастся.

Человек теряет двигательные и трудовые способности, а появление грыжи или протрузии межпозвоночных дисков приводит к парезам ягодиц, параличу и инвалидизации.

Тяжелое состояние наступает при синдроме «конского хвоста» - компрессии нервных пучков таза. Это приводит к нарушениям работы внутренних органов.

У больных на 4 стадии возникает диареи или запоры, недержание мочи и кала, воспаление матки у женщин и развитие простатита у мужчин, эректильная дисфункция.

К осложнениям остеохондроза пояснично-крестцового отдела также относится грыжа Шморля, межпозвоночная грыжа, ишиас, спондиалоартроз, остеофитоз, спондилез, стеноз спинномозгового канала, компрессионная миелопатия, мигрень.

Диагностика

При появлении первых симптомов нужно незамедлительно обратиться к врачу и начать своевременное лечение.

Чтобы поставить диагноз, специалист проведет опрос пациента и пальпацию: оценит состояние копчика, остистых отростков, гребня подвздошной кости.

Определить стадию остеохондроза поможет выраженность сколиоза и кифоза, уплощение лордоза, снижение физической активности, болезненность в области спины, смещение одной ягодицы относительно другой, искажение крестцового ромба Михаэлиса.

Однако только осмотра и опроса пациента недостаточно. Чтобы убедиться в правильности диагноза специалист назначает МРТ или компьютерно-томографическую миелографию.

Лечение

В зависимости от стадии заболевания назначается лечение. Операционное вмешательство требуется в каждом десятом случаи. В остальных достаточно терапевтических мероприятий.

Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение основано на назначение комплекса медикаментов:

  • анальгетиков (для уменьшения болей) ;
  • миорелаксантов (для снижения болей из-за повышенного мышечного тонуса) ;
  • инъекционных блокад.

Часто специалисты назначают препараты, воздействующие на заболевание внешне (разогревающие, противовоспалительные и обезболивающие гели и мази) .

Массаж

Массаж можно проводить в подострых стадиях, с его помощью избавляются от болевых ощущений, гелозы, затвердений, напряжения мышц.

Массажист во время процедуры использует поглаживание, выжимание, потряхивание, разминание и растирание. Воздействие оказывается только на здоровые участки тела.

Перед началом процедуры человек ложится на твердую ровную поверхность, под ноги подкладывается подушка, голени должны находиться под углом 45 градусов.

Мануальная терапия

Является один из самых эффективных методов лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Она поможет уменьшить болевые ощущения, остановить развитие заболевания, вернуть позвоночнику подвижность и избежать осложнений. Помните, что курс лечения должен выполнять опытный врач-мануал.

Гирудотерапия

Современный и эффективный метод лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Применение пиявок в активных зонах уменьшает боли в области поясницы. Гирудотерапия используется как дополнительный метод лечения заболевания вместе с лечебной гимнастикой и массажем.

Лечебная гимнастика

При пояснично-крестцовом остеохондрозе показана для лечения, но только не в периоды обострения.

Продолжительность ежедневных занятий не должна превышать 30 минут, причем желательно разделить это время на 2 подхода по 15 минут. При возникновении дискомфорта тренировку нужно немедленно прекратить.

Упражнения выполняются на спине, стоя и на животе.

Вначале лягте на спину, потяните спину, почувствуйте, как растягивается позвоночник. Затем напрягите мышцы спины, прогнитесь вверх, но руки должны оставаться на полу. Последнее упражнение - вытягивайте поочередно ноги, чтобы чувствовалось напряжение в мышцах ягодиц и бедер.

На животе можно выполнять только одно упражнение: согнуть ноги в коленях и поднимать одновременно ноги, голову и колени. Следите, чтобы все движения были плавными. В положении стоя приподнимайте на носочки и опускайтесь на стопу, затем встаньте к стене и как можно сильнее от нее оттолкнитесь.

Еще одно упражнение: станьте к стене боком, руку положите за голову и отталкивайтесь локтем. Эти упражнения помогут укрепить позвоночник и мышцы спины, избавят от периодов обострения заболевания.

Физиотерапия

Назначается врачом для получения анальгетического, трофического, нейромиостимулирующего и сосудорасширяющего эффекта. Для этого проводится курс амплипульса.

При остеохондрозе используют УВЧ-терапию, которая снимает воспаление и уменьшает боли, стимулирует процессы регенерации.

Народная медицина

Еще один способ облегчить состояние при остеохондрозе. В домашних условиях можно приготовить мази, компрессы, средства для растирания.

Существует большое количество препаратов, которые помогают человеку избавиться от боли в спине, но таблетки не устраняют причину возникновения болевых ощущений и не излечивают пациента полностью.

Однако, благодаря их действию, можно существенно облегчить боль и провести диагностику для назначения лечения.

На всех стадиях болезни можно использовать следующие рецепты:

  • Мазь из конского каштана и свиного жира. Смешайте 100 гр. жира с 3 плодами каштана, добавьте 1 ч.л. камфорного масла.
  • Средство из красного перца и каменного масла. Все ингредиенты (3 г каменного масла, 100 мл спирта, 150 г воды, щепотку красного перца и 20 капель йода) хорошо перемешайте. Получившимся составом обильно пропитайте марлю и положите на поясницу на 1 час.
  • Мазь из морской соли и хозяйственного мыла. Залейте 100 г измельченного в стружку мыла 200 мл растительного масла, добавьте 3 ложки морской соли и 1 ложку соды. Перед использованием не забудьте настоять средство 3 дня. Им мажут спину на 30 минут, затем смывают теплой водой.

Питание

Во время лечения нужно обязательно соблюдать диету и употреблять в пищу только полезные продукты.

Строгих правил нет, но есть можно только низкокалорийную пищу 6 раз в день маленькими порциями.

Продукты лучше варить или готовить на пару.

Важно следить, чтобы в рационе питания присутствовали белковые и молочные продукты, оливковое масло, холодец, сок лимона, фрукты, свежие овощи, минеральная вода, морская рыба, продукты с витамином A, C, B, D, кальцием, фосфором и магнием.

Заболевания пояснично-крестцового отдела и беременность

На поздних сроках беременности иногда развивается остеохондроз.

Причина - увеличение нагрузки на позвоночник и смещения центра тяжести во время беременности, недостаток витаминов и минералов, нарушения обмена веществ.

В этот период женщинам противопоказаны многие лекарственные препараты и медицинские процедуры, поэтому чаще гинеколог и хирург назначают использование корсетов и бандажей, прием витаминного комплекса, прогулки на свежем воздухе, плавание и безопасная для беременных гимнастика.

Профилактика

Чтобы избежать начала заболевания, достаточно придерживаться простых правил профилактики:

  • если во время работы приходится проводить много времени в сидячем положении, организуйте удобное рабочее место;
  • повышение физической активности (плавание, бег, прогулки и т.д.) ;
  • чередование работы и отдыха. Хотя бы 1 раз в 3 часа нужно вставать из-за рабочего места и отдыхать.
  • посещение курсов массажа;
  • контроль за своим психологическим состоянием и весом, правильное питание;
  • избавление от вредных привычек;
  • удобное положение при длительных поездках в автомобиле;
  • покупка ортопедического кресла, если работать приходится в домашних условиях или за компьютером.
  • регулярные консультации хирурга.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела - серьезного заболевание, которое может привести к потере работоспособности и возможности вести привычный образ жизни.

Чем раньше будет выявлена болезнь, тем больше шансов на успешное лечение и реабилитацию.

После лечения необходимо поменять образ жизни, чтобы предотвратить рецедивы. Во время сидячей работы нужно делать перерывы, выполнять лечебную гимнастику, отказаться от сигарет и алкоголя.

Обязательное условие для тех, кто страдает от остеохондроза, - избегать сквозняков и переохлаждения. Активный образ жизни, правильное питание и удобное рабочее место, - главные враги остеохондроза.

Болезни спины

vashaspina.com

Что это такое? ^

Остеохондроз – это особая форма поражения позвоночника, связанная с дистрофией и деформацией межпозвоночных дисков, снижением их высоты и так называемым клювовидным разрастанием позвонков.

Заболевание поражает различные отделы позвоночника, однако, чаще всего страдает поясничный (особенно 4 и 5 сегменты) и крестцовый, чем грудной и шейный отделы.

Связано это с тем, что на поясничный отдел приходится максимальная нагрузка, связанная с перемещением тела в пространстве, физической работой, поддержанием постоянной позы.

Как правило, если поражается поясница, то в процесс вовлекается и крестцовый отдел.

Остеохондроз лишь крестцового отдела – явление крайне редкое. Это объясняется особенностью строения человеческого тела.

Причины и факторы развития заболевания ^

Основной причиной развития остеохондроза является неправильное распределение нагрузки на позвоночник.

Минимальная нагрузка на позвоночник – в положении лежа на спине, чуть больше – лежа на боку. Положение стоя с ровной спиной – оптимально по нагрузке на поясничный отдел.

В положении сидя нагрузка на позвоночный столб усиливается в полтора раза из-за расслабления мышечного корсета.

Изменение положения корпуса тела вперед вызывает еще большее повышение нагрузки на передний край позвонков и позвоночный столб. Давление увеличивается, если в руках человек держит определенный вес.

Рис.: правильное и неправильное положение тела

Факторами, провоцирующими появление и прогрессирование патологии, являются:

  • низкая двигательная активность — касается людей, ведущих сидячий, пассивный образ жизни;
  • выполнение физической работы, поднятие тяжестей (часто возникают межпозвоночные грыжи) , занятия тяжелой атлетикой;
  • неправильная осанка и ходьба;
  • врожденные дефекты позвоночника, скелета в целом, неравномерность развития костно-мышечной системы;
  • плоскостопие. В нормальном состоянии свод стопы амортизирует нагрузки при перемещении; у людей, страдающих плоскостопием, вся нагрузка приходится на межпозвоночные диски, что вызывает более быстрое разрушение последних;
  • избыточный вес;
  • длительное пребывание в неудобной позе;
  • генетическая предрасположенность, наследственная хрупкость хрящевой ткани;
  • травмы спины, особенно пояснично-крестцового отдела;
  • инфекционные заболевания (следствие туберкулеза, остеомиелита) ;
  • заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы;
  • воспалительные процессы, заболевания суставов позвоночника (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит) ;
  • гормональные нарушения, изменения обмена веществ, состава крови;
  • неправильное питание, режим дня, нехватка полезных веществ;
  • стрессы, хронический недосып;
  • возрастные изменения (с возрастом позвонки и диски теряют подвижность и эластичность) ;
  • переохлаждение.

Вышеуказанные причины влияют на утрату эластичности межпозвоночных дисков. Деформированные диски при физических нагрузках, резких движениях смещаются в сторону.

Так возникает дисковая грыжа.

При этом отсутствие хрящевой прослойки между позвонками ведет к сдавливанию, сокращению расстояния между ними. Это влечет за собой ущемление и воспаление корешков спинномозговых нервов (так называемый синдром «конского хвоста») .

Признаки и симптомы ^

Основной признак остеохондроза – болевые ощущения в спине, пояснице (люмбаго) , которые отдают в ногу по ходу седалищного нерва (ишиас) .

Симптомы заболевания проявляются по мере развития — как правило, не раньше второй стадии. Вначале они возникают при резких движениях, физических нагрузках, затем превращаются в постоянные ноющие боли с обострениями. На последних стадиях боль возникает при кашле, чихании, т.е. незначительной физической активности.

Рис.: ишиас

Защемление нервов в результате остеохондроза вызывает корешковый синдром:

  • в пояснице возникает стреляющая боль;
  • возникает нарушение чувствительности кожных покровов на ногах;
  • слабость в мышцах;

ruback.ru

История болезни остеохондроз

Многие люди страдают от различных заболеваний позвоночника, в том числе и от остеохондроза. Боли появляются в результате сдавливания нервных окончаний костными наростами или межпозвонковыми дисками. Локализуется остеохондроз в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника.

История болезни при любой форме остеохондроза представляет интерес в первую очередь для врачей, практикующих лечение заболеваний позвоночника. В истории последовательно описаны все изменения в состоянии больного. Чтобы представить смысл его содержания себе более подробно, предлагаем полный перечень жалоб и порядок ведения стационарной амбулаторной карты пациента.

История болезни остеохондроз состоит из:

  • паспортных данных;
  • плана аппаратных обследований и анализов;
  • результатов всех обследований;
  • методов и способов лечения;
  • дневников.

В первом разделе указывается фамилия, имя, отчество, возраст, пол, место жительства и работы, первоначальный диагноз. Жалобы больного, описание симптомов и жизни. Характер жалоб зависит от локализации остеохондроза.

Исходя от вида остеохондроза могут различаться и его симптомы. Однако любой вид объединяет самый главный симптом – болевые ощущения.

Имея эту болезнь, пациент постоянно чувствует боли различного характера, которые могут проявляться не только в области позвоночника, но и отдавать в конечности. Также, больные часто начинают сетовать на пронзающие болевые синдромы в грудной клетке.

Симтомы в истории болезни остеохондроз

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника является в наибольшей степени распространённой из всех форм остеохондроза. В результат высокой подвижности поясничных позвонков и повышенной нагрузки на зону поясницы, позвоночные структуры этой области больше всего подвержены износу.

При поясничном остеохондрозе больной может жаловаться на:

  • ноющие или острые боли в пояснице, отдающие в бедро и ногу;
  • жжение или онемение;
  • усиление болевых ощущений при поднятии тяжестей и ходьбе;
  • ограничение движений при сгибании, поворотах туловища;
  • повышенное пототделение.

Воспаление в области грудной клетки называется остеохондрозом грудного отдела. Однако в этом отделе позвоночника - остеохондроз - преимущественно нечасто встречающийся вид болезни.

При грудном остеохондрозе больной может жаловаться на:

  • острую или хроническую боль в груди или спине, которая усиливается при кашле и глубоком вдохе, повороте туловища и головы;
  • боли с сердце, аналогичные ощущениям при стенокардии или инфаркте;
  • боли в ключице или подреберье;
  • ощущения, похожие на боли при почечных коликах, холецистите или аппендиците;
  • ограничения подвижности спины;
  • затруднения дыхания.

Заметка

Согласно его симптоматике грудной остеохондроз может выдавать себя за другие заболеваниями, поэтому требуется проведения дифференциальной диагностики.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника даёт о себе знать болью в шее, затылочной и межлопаточной областях, онемением пальцев рук во сне и становится причиной ограничения подвижности шеи.

При шейном остеохондрозе больной может жаловаться на:

  • онемение и ограничения движений рук;
  • шум в ушах, головокружение, тошноту или рвоту;
  • болевые ощущения в затылке, онемение шеи, руки, пальцев;
  • обмороки при резких поворотах;
  • боли в сердце, ключице, лопатке;
  • скачки кровяного давления с приступами страха, паники.

В анамнезе болезни отмечается время появления первых симптомов, лечение. В анамнезе жизни описывается место рождения, условия жизни в детстве, физическое развитие, место работы, семейное положение, состояние здоровья членов семьи, возможность генетической предрасположенности к остеохондрозу, наличие венерических заболеваний, туберкулеза, гепатита, курение, объем потребляемого алкоголя, прием медикаментов, возможность возникновения аллергических реакций.

Исследования и неврологический статус

Диагностика остеоходроза состоит из 5 основых этапов. Их подбробная процедурная сторона и переносение полученных данных в историю болезни даются ниже.

Этапы исследования

Проводимые диагностики и запись результатов

Оценка общего состояния пациента

Исследование начинается с общего осмотра, во время которого определяется общее состояние и состояние сознания, вес, рост, температура тела, состояние слизистых оболочек и кожного покрова, оволосение, состояние ногтей, развитие мышц и подкожной жировой, наличие лимфатических узлов и отеков, подвижность позвоночника, наличие деформаций суставов и нарушений походки.

Осмотр верхней части тела

Следующий этап - осмотр шеи, головы и лица. Врач определяет форму, подвижность и положение головы, цвет лица, состояние глазных яблок и форму глазной щели, наличие отечности или западения век, реакцию зрачков на свет, форму носа и зева (на предмет сыпи, налета, кровоизлияний) , состояние щитовидной железы.

Осмотр грудной клетки

Потом производится осмотр грудной клетки (ее форма, ребра и межреберные пространства) , ключиц. Путем прослушивания определяется тип дыхания, его ритмичность, частота и глубина, наличие хрипов, шумов.

Врач так же должен провести пальпацию, сравнительную и топографическую перкуссию. Все результаты записываются в истории болезни.

Обследование кровеносной системы

Следующий шаг - измерение кровяного давления, осмотр, пальпация и перкуссия области сердца и сосудов. Определяется частота и ритмичность тонов, свойства пульса, границы абсолютной и относительной тупости сердца.

Осмотр брюшной полости

Последний этап - осмотр, пальпация и перкуссия органов пищеварения. Первым врач осматривает язык, потом живот (в вертикальном и горизонтальном положении) . Производится пальпация и перкуссия кишечника, печени, почек и селезенки.

Заметка

Чтобы определить неврологический статус, врач должен оценить качество сознания, умственного развития, внимания и памяти больного, его способность ориентироваться в пространстве и времени, говорить, читать, писать, выяснить, нет ли нарушений сна, бессонницы.

Также история болезни остеохондроза описывает состояние опорно-двигательной системы (суставов, мышц) , результаты исследований рефлексов и функций мозжечка (тремор, гипотония мышц, походка и др.) , ригидность мышц на затылке, чувствительность, наличие ограничений в пассивных и активных движениях, уровень трудоспособности и активности.

Традиционные анализы при остеоходрозе

После проведения основной диагностики назначают инструментальные и лабораторные исследования. Это традиционные анализы, включающие общий план обследований:

lechenie-osteohondroza.net

Остеохондроз шейного и отдела позвоночника. Другое. Читать текст оnline -

Домашний адрес: Эртильский район, с. Ведомка

Предварительный диагноз:

Клинический диагноз:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявляет жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы.

Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге.

Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника.

Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные. Родился в г. Воронеж в 1960 году. Развивался в соответствии с возрастом.

Трудовой анамнез. Работает ветеринарным фельдшером. Имеет профессиональные вредности (тяжелый физический труд) .

Жилищно-бытовые условия. Проживает в частном доме с женой.

Питание. Имеет разнообразное и регулярное питание.

Эпидемиологический анамнез. Тяжелые травмы, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.

НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка развита нормально.

Периферических отеков нет. Сыпи нет.

Костно-мышечная система

При осмотре головы не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. Череп и нос правильной формы. При осмотре туловища и конечностей были сделаны следующие заключения: мышечный каркас развит хорошо, тонус нормальный; пальцы развиты хорошо, скелет пропорционален, суставы обычной формы.

Сердечно-сосудистая система

Пульс -76 в мин., ритмичный, твердый, полный, большой. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Выпячивания, надчревной пульсации, набухания шейных вен не выявлено.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин.

Артериальное давление. 120/80 мм рт.ст.

Дыхательная система

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная.

В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких. Дыхание везикулярное.

Осмотр полости рта: Язык обычных размеров, влажный обложен у корня белым налётом, сосочки выражены.

Осмотр живота: Живот нормальных размеров, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

  • по правой среднеключичной линии - 9 см;
  • по передней срединной - 8 см;
  • по левой реберной дуге - 7 см.

Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный.

Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи <#"justify">Нервная система и органы чувств.

Слух четкий, обоняние нормальное, осязание нормальное, вкус не извращен. Парезов и параличей нет. Речь нормальная.

Зрачки обычной формы, реакция на свет прямая, содружественная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме. Походка нормальная.

Неврологический статус.

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний) , Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, себе и окружающих; адекватен. Речь. Моторная речь: свободное общение. Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь.

Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют. Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.

Черепные нервы.

I пара. N.olfactorius. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций, дизосмии нет.

II пара. N.opticus. сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

III, IV, VI пара. Nn.oculomotorius, trochlearis, abducens. Зрачки: размер одинаковый справа и слева; форма округлая с обеих сторон; прямая и содружественная реакция на свет, живая, симметричная; реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная.

Наружный осмотр: птоза нет; экзофтальма нет. Движения глаз не ограничены; диплопии нет; совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме; нистагма нет.

V пара. N.trigeminus. Рефлексы: нижнечелюстной рефлекс живой симметричный Чувствительность: тактильная не изменена; болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена; болей нет. Двигательная функция: закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме; тризм отсутствует

VII пара. N.facialis. Наморщивание лба - без патологии; закрывание глаз - не нарушено; при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне; вкус (передних двух третей языка) не нарушен.

VIII пара. N.vestibulocochlearis. Острота слуха не снижена; шума в ушах нет; головокружения нет; тест Вебера не выявил изменений костной проводимости; симптом Ринне положительный.

IX, X пара. Nn.glossopharingeus, vagus. Звучность голоса не изменена; глотание не нарушено; мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон; фонация не изменена; вкусощущение на задней трети языка сохранено.

XI пара. N.accessorius. Поворот головы не затруднен как вправо, так и влево; пожимание плечами достаточное; гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

XII пара. N.hypoglossus. Атрофии языка, фасцикуляций нет; быстрота и сила движения языка достаточные.

Язык при высовывании по срединной линии.

Двигательная система: Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет. Фасцикуляций мышц нет. Гиперкинезы отсутствуют. Тонус мышц нормальный.

Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика. Поза Ромберга устойчивая; пальценосовая проба в норме; пяточноколенная проба в норме.

Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы: рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный; рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный; коленный рефлекс снижен слева; ахиллов рефлекс снижен слева.

Рефлексы орального автоматизма: хоботковый отрицательный; ладонно-подбородочный отрицательный. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

Чувствительная сфера. Простые виды чувствительности: тактильная сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии.

Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Трофических изменений кожи и ее придатков нет. Изменений аппетита, жажды нет.

Тазовые расстройства отрицает.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая наличие гипостезии L5-S1, С3-С7 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данных дерматомов, можно предполагать поражение на уровне L5-S1, С3-С7. Так как присутствуют и двигательные и чувствительные нарушения, предполагаем повреждение передних и задних корешков .

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от 14.05.13г.: Hb 135, Er 3.8. Leu 9.4. СОЭ 8.

Общий анализ мочи от 14.050.13г. Без патологии.

Б/х анализ крови от 14.05.13г. глюкоза 5,4, АСа Т 190, АЛа Т 170, билирубин 20, мочевина 4,4, креатинин 66.

МРТ шейного отдела позвоночника. От 20.05.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника.

Грыжи С3-4, С4-5, С5-6, С6-7. Относительный стеноз позвоночного канала.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. От 5.04.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Протрузия диска L4-L5.

ЭНМГ. От 11.05.13г. ЭНМГ-признаки радикулопатии L4-L5-S1 уровня.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы.

Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге.

На основании истории настоящего заболевания болен с 42 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.

На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 17.04.2013г) : хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Можно поставить клинический диагноз:

Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7.

Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

остеохондроз шейного отдела позвоночника: с артериальной гипертонией, стенокардией и другими органическими и функциональными заболеваниями сердца.

остеохондроз поясничного отдела позвоночника: с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника и при некоторых неврологических заболеваниях (невринома) .

опухоль спинного мозга

Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой) . Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга.

Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли вначале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара.

В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх.

Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.

Этиология и патогенез

Поражение корешков спинномозговых нервов может иметь различную этиологию. Наиболее частой причиной являются: остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли.

Травматические поражения обусловлены повреждением позвоночника или межпозвоночных дисков. Воспалительные поражения корешков возникают при менингитах, сифилисе, нейроаллергических процессах.

Неопластические радикулопатии связаны с невриномами, менингиомами, метастазами рака. Наиболее частой причиной являются дегенеративные изменения в костной и хрящевой ткани - остеохондроз позвоночника. Заболевание хроническое.

В настоящее время установлено, что в развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоимунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становиться крошкообразным.

Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков.

В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска. Если грыжа направляется кзади, она может сдавливать корешки спинномозговых нервов, приводя к развитию клиники спинномозговой радикулопатии.

При латеральной локализации грыжи происходит сдавление одноименного корешка в межпозвоночном отверстии. Заднелатеральная локализация сопровождается сдавлением нижележащего корешка.

При парамедианной локализации грыжи может сдавливаться один или несколько нижележащих корешков. Грыжи срединной локализации приводят к поражению нижележащих корешков конского хвоста.

Обычно к развитию или обострению радикулита приводит механическая нагрузка на позвоночник: поднятие тяжести, резкое движение. В тех случаях, когда вертебральные факторы воздействуют на другие структуры, богатые рецепторными окончаниями, в первую очередь продольные связки, окончания возвратных спинномозговых нервов, возникают рефлекторные синдромы. В результате возникает рефлекторное напряжение мышц, рефлекторные вазомоторные или вегетативно-трофические нарушения, постоянные разлитые боли.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

bibliofond.ru